Le rôle de la prévention et des soins intégrés dans un système de soins paré pour le futur

Lorsque nous parlons de soins de santé, nous faisons généralement référence à la partie curative de nos soins. Cette partie - comme son nom l'indique - consiste à s'occuper de personnes déjà malades ou porteuses d'une maladie. Toutefois, ces maladies et ces patients ne sont que la partie émergée de ce que l'on appelle "l'iceberg des maladies". Cet iceberg est une métaphore de l'ensemble du spectre entre la santé et la maladie [1] (voir figure). Il illustre le fait que pour chaque personne malade, il existe un groupe plus important qui se trouve dans une phase entre la santé et la maladie. Sous la surface, l'iceberg est constitué d'un grand nombre de maladies asymptomatiques et de l'exposition à une multitude de facteurs de risque. Les gaz d'échappement ou d'autres substances nocives sont des exemples de ces facteurs de risque. Ensemble, ils constituent le stade préliminaire d'une maladie en devenir.

 

Le rôle de la prévention dans ‘l’iceberg des maladies’

Les soins curatifs ne s'intéressent pas à cette partie cachée de l'iceberg ; cette tâche est réservée aux soins préventifs. Cette partie des soins de santé vise à protéger, préserver et promouvoir la santé [2,3]. Une offre bien développée de soins préventifs peu coûteux peut prévenir le développement de maladies et de complications supplémentaires chez les patients, et ainsi permettre d'éviter une diminution de qualité de vie. Un système de soins qualitatif et pérenne a donc toute importance dans une bonne répartition entre les soins de santé préventifs et curatifs. Malgré cela, seulement 2% du budget total de la santé en Belgique est investi dans la prévention [4].

La moyenne européenne est d'environ 3 %. Donc, si la prévention reste un défi dans toute l'Europe, nous ne sommes certainement pas les premiers de classe [5]. Ce budget est à mettre en contraste avec le système de soins curatifs très développé dans notre pays, avec une approche de haute qualité des maladies aiguës grâce à un haut degré de spécialisation, de liberté de choix et d'accessibilité des soins.

 

Interdépendance de la prévention et des soins intégrés

Outre la prévention, les soins intégrés constituent également un axe de travail important au sein de notre système de santé, et ce malgré l'introduction de certaines initiatives telles que le Plan de Soins Intégrés [6]. Les soins intégrés impliquent que les personnes bénéficient d'une continuité dans la prestation des soins : de la promotion de la santé et de la prévention des maladies, du diagnostic et du traitement, à la gestion des maladies et aux soins palliatifs. Les services préventifs jouent également un rôle important dans cette chaîne de prestataires de soins. Pour parvenir à un système de santé performant et moderne, il faut donc renforcer nos soins préventifs et les associer davantage aux soins curatifs [7].

L'impact sur le patient : l'exemple criant des maladies chroniques

Les lacunes évoquées ci-dessus en matière de prévention et de soins intégrés ont des conséquences pour le patient. Les prestataires de soins de santé de différentes disciplines ne peuvent pas conseiller le patient de manière suffisamment coordonnée. Cela est particulièrement évident dans le domaine des soins aux malades chroniques, une catégorie qui continuera à poser un défi majeur à l'avenir. Les patients diabétiques, par exemple, ont souvent besoin d'un diététicien, d'un podologue et d'un endocrinologue, mais si ces spécialistes ne se préoccupent que de leur domaine de soins, cela entraîne une fragmentation des ceux-ci et, par exemple, un traitement potentiellement contradictoire ou incomplet. Pour s'attaquer à ce problème et encourager les soins intégrés, l'UZ Brussel a par exemple ouvert en 2011 la première clinique du diabète multidisciplinaire de Belgique.

L’importance de la première ligne dans les soins intégrés

La demande d’une approche différente ne vient pas seulement des soins spécialisés : les soins de première ligne demandent également depuis un bout de temps que l'on s'intéresse à la prévention et aux soins intégrés. La récente réorganisation des soins de première ligne dans les zones de première ligne en Flandre a notamment pour objectif de tendre vers une plus grande intégration et continuité des soins [8]. La première ligne peut donc jouer un rôle important, qui s'exprime, par exemple, dans les trajets de soins [9] : un concept d'approche, de traitement et de suivi d'un patient (atteint d'une maladie chronique) qui est coordonné entre le patient, le médecin généraliste et le spécialiste. Un exemple concret est le trajet de soins pour le diabète de type 2, dans lequel la coopération entre le patient, le médecin généraliste et le spécialiste est formalisée. Pour d'autres affections qui nécessitent un suivi à long terme, comme les troubles psychiques, ces trajets de soins peuvent également conduire à une meilleure coordination entre les différents prestataires de soins.

Un financement adapté pour un système de santé contemporain et pérenne

Outre les avantages offerts par les trajets de soins en termes d'organisation et de communication, ce concept peut également laisser entrevoir de nouvelles perspectives en termes de financement : les trajets de soins peuvent être fournis sur la base d'un financement groupé. Bien que ce type de financement ne soit pas adapté à toutes les pathologies ou à tous les types de soins et qu'il crée également de nouveaux défis, il offre aux professionnels de la santé une alternative au système actuel de paiement à l’acte, également connu sous le nom de "fee-for-service". Cependant, d'un point de vue préventif, nous nous heurtons aux limites de ce système, comme cela fut par exemple illustré lors de l'évaluation du programme flamand HALT2Diabetes : un programme d'intervention intensive sur le mode de vie pour les patients atteints de diabète de type 2. Les interventions sur le mode de vie peuvent être organisées de manière peu onéreuse et ont le potentiel de réaliser un changement de comportement durable et donc de prévenir (d'autres complications du) diabète chez les patients à haut risque.

Cependant, les médecins généralistes ont indiqué qu'ils n’ont pas la possibilité de consacrer suffisamment de temps aux activités de suivi préventif du programme HALT2Diabetes. [10] Malgré leur motivation pour ces actions préventives, ils sont confrontés d'une part à des salles d'attente bondées qui demandent des soins aigus et d'autre part à un modèle de financement qui les rembourse à la prestation.

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