Construire ensemble les soins de demain dans un paysage de santé en mutation
Nous sommes à un moment charnière dans les soins de santé en Belgique. Des défis bien connus – tels que le double vieillissement de la population, un marché du travail structurellement tendu (« war for talent ») et des besoins de soins de plus en plus complexes – exercent une pression constante sur notre système de santé. Dans le même temps, nous sommes confrontés à des enjeux sociétaux majeurs. Cette réalité crée un véritable sentiment d’urgence.
La santé est bien plus que l’absence de maladie. Elle résulte de l’interaction de nombreux facteurs – une vision qui rejoint fortement le principe « One Health » de l’OMS. Outre les facteurs médicaux, la santé est largement influencée par des déterminants écologiques et environnementaux, ainsi que par des facteurs économiques et psychosociaux (tels que le logement, l’emploi et l’éducation).
Parce que tous ces facteurs sont étroitement liés, nos structures traditionnelles en silos montrent leurs limites. Une approche fragmentée traite tout au plus les symptômes, mais s’attaque rarement aux causes profondes. Aucun secteur du soin à la personne – ni les hôpitaux, ni les soins de première ligne, ni l’aide à domicile ou les maisons de repos – ne dispose, séparément, des leviers nécessaires pour apporter des réponses durables à cette réalité complexe.
De la pensée systémique à la capacité d’action : moteurs du changement
La collaboration intersectorielle n’est plus une ambition facultative ni un objectif en soi, mais une condition indispensable pour organiser les soins à la personne de manière durable et transmurale. Les soins de demain se construiront ensemble en créant volontairement du lien entre les acteurs des soins de santé et les autres acteurs du soin à la personnes (aide à domicile, soins aux ainés, petite enfance, secteur du handicap, …) où les acteurs assument, au-delà des frontières institutionnelles, un partenariat sociétal et une responsabilité partagée afin de soutenir les personnes vulnérables par une approche holistique.
De cette manière, la collaboration intersectorielle peut devenir le moteur d’une société plus saine et plus inclusive. Cette nécessité est portée par plusieurs évolutions importantes au sein du paysage des soins.
Le Sextuple Aim comme boussole pour des soins intégrés
Le point de départ n’est plus l’offre d’une institution ou d’un secteur, mais les besoins uniques et la qualité de vie de chaque individu. Cette approche holistique et centrée sur les besoins exige un écosystème intégré dans lequel différents acteurs – notamment le citoyen, l’hôpital, le médecin (généraliste), l’infirmier à domicile, l’assistant social et les autres acteurs locaux – collaborent de manière fluide.
Investir dans les compétences en santé des citoyens (empowerment des patients) et dans la prise de décision partagée n’est pas un élément accessoire dans ce contexte, mais une condition essentielle de l’intégration. En s’appuyant sur cette logique du Sextuple Aim, nous pouvons construire avec succès cet écosystème intégré au sein des soins de santé.
Réforme du paysage hospitalier et soins transmuraux
L’hôpital n’est plus l’épicentre du système de santé – comme le souligne également le texte d’experts consacré à la réforme du paysage hospitalier belge. Les patients circulent en permanence au sein et entre les différents secteurs. Les soins transmuraux exigent donc une collaboration fluide entre les hôpitaux et les autres acteurs, tous en soutien de la santé du patient, avec un partenariat équilibré entre les professionnels de la santé, les travailleurs sociaux et les acteurs locaux. Cela n’enlève rien au fait que l’hôpital demeure un moteur important dans la transformation globale des soins à la personne.
Le passage du « cure » au « care »
Nous évoluons d’un modèle centré sur le traitement médical des maladies (« cure ») vers un soutien plus large et holistique, avec un engagement proactif en faveur de la prévention (« care »). Cette évolution implique que les secteurs des soins soient structurellement liés.
L’inclusion dans les soins
Les personnes vulnérables ne doivent plus être pris en charge dans des circuits parallèles. C’est la société qui doit s’adapter. Les services ordinaires tels que l’accueil de la petite enfance, les écoles et les activités de loisirs doivent devenir plus accessibles. Cela exige une coopération intensive et un partage de connaissances des organisations spécialisées.
Une nécessité économique et sociétale
La santé et la participation à la société sont étroitement liées. Un citoyen en bonne santé et correctement soutenu est plus productif. Abattre les murs entre les soins, le bien-être et la société n’est donc pas seulement une nécessité sociale, mais également une nécessité économique.
Même si les cadres et systèmes existants orientent nos comportements, nous ne devons pas être paralysés par leurs limites ou leur rigidité. Les systèmes influencent certes les comportements, mais ce sont finalement les individus qui les portent et qui impulsent le changement. Et ce changement est nécessaire pour préserver notre système de santé solidaire. Tant que nous continuerons à élaborer des solutions par secteur distinct, nous maintiendrons la pensée en silos et les frontières entre secteurs et institutions.
Nous devons utiliser le sentiment d’urgence actuel comme tremplin pour renforcer la collaboration intersectorielle. L’avenir des soins à la personne n’est pas une notion abstraite de politique publique : il s’écrit aujourd’hui sur le terrain, là où des professionnels ont le courage de créer des liens au-delà des frontières. Partons d’un état d’esprit mobilisateur – « Yes, we can » – et voyons comment mettre réellement cette idée en mouvement.
Mettre le moteur en marche : leviers pour la collaboration intersectorielle
Même si la nécessité d’une collaboration intersectorielle est largement reconnue, celle-ci ne se met pas en place spontanément. Coopérer nécessite des leviers ciblés pour traduire les intentions en actions concrètes.
Des fondements relationnels entre hôpitaux, soins de première ligne et les autres acteurs des soins.
La collaboration se développe là où les professionnels se reconnaissent et se font confiance. Cela exige le courage de dépasser son propre territoire et de comprendre l’expertise et le contexte de travail des autres. Ainsi se crée un espace pour une responsabilité partagée et une répartition claire des tâches.
Ce partenariat ne doit pas se limiter aux acteurs médicaux. Les organisations du secteur du soin à la personne doivent également être pleinement impliquées pour réaliser de véritables soins intégrés. Continuer à se rencontrer, conclure des accords concrets et procéder à des ajustements réguliers : une première étape peut déjà se résumer à cela.
Une gouvernance claire, un langage commun et des objectifs partagés
Des objectifs, des rôles et des responsabilités clairement définis sont nécessaires afin d’éviter que la collaboration ne reste purement symbolique. Les organisations doivent choisir consciemment des modèles de coopération adaptés et développer un langage commun pour travailler efficacement ensemble.
À quoi cela ressemble-t-il dans la pratique ? Des réseaux informels aux formes de coopération plus poussées, différents modèles peuvent être explorés. Pour maximiser les chances de réussite, il est essentiel de se comprendre et d’aligner les visions et les cadres de référence. Grâce à un vocabulaire partagé et à une dose de créativité dans la modélisation organisationnelle, il devient possible de progresser graduellement vers des formes de coopération intersectorielle (y compris juridiques).
L’interopérabilité numérique comme ciment des soins transmuraux
Même si de nombreuses données sont déjà disponibles aujourd’hui, les systèmes communiquent encore trop peu entre eux. Une première étape consiste donc à cartographier les sources de données existantes et à faire des choix réfléchis lors du développement et de la sélection des futurs dossiers patients informatisés, toujours avec la collaboration comme principe directeur.
Un échange fluide et sécurisé de l’information constitue un élément essentiel pour les soins transmuraux. L’interopérabilité numérique et l’utilisation intelligente des données permettent d’accompagner les patients de manière transparente à travers le paysage des soins.
En combinant toutes les données de santé et des soins, les organisations peuvent regarder au-delà de leurs propres murs et obtenir des informations précieuses sur les populations, révélant des liens au niveau global (par exemple entre un logement insalubre et des problèmes de santé). Ces informations démontrent de manière irréfutable que la collaboration est essentielle pour s’attaquer de manière préventive et structurelle aux causes profondes.
Les organisations de soins locales comme base d’un paysage de santé solide
Les soins et le bien-être doivent être ancrés localement dans des régions de soins dotées de mandats clairs et de responsabilités partagées. Les centres médicaux locaux peuvent jouer un rôle de pont entre les soins de première ligne et les hôpitaux, en se concentrant sur les soins planifiables (de jour), le suivi des maladies chroniques, l’éducation à la santé et la prévention.
L’ancrage de la prévention et le renforcement des soins de première ligne
Une politique de prévention solide et des soins de première ligne bien organisés sont des piliers d’un système de santé durable.
Pensons par exemple au suivi conjoint des maladies chroniques (comme le diabète, l’hypertension ou la BPCO), où le médecin généraliste, le pharmacien, les infirmiers à domicile et les travailleurs sociaux collaborent. Grâce aux interventions sur le mode de vie et à l’éducation à la santé, la maladie peut être stabilisée ou son aggravation évitée. Un cadre politique plus large est essentiel, mais il peut déjà être utile de lancer ensemble des premières initiatives.
Faciliter l’autonomie des citoyens dans les soins et le bien-être
Pour placer réellement les citoyens au centre, les systèmes et les professionnels doivent leur fournir les compétences et les outils appropriés. Des initiatives au sein des soins de première ligne peuvent former les citoyens afin qu’ils deviennent co-acteurs et co-régisseurs de leur propre parcours de soins.
Commencer petit et construire l’avenir des soins
Commencez dès aujourd’hui par de petites étapes concrètes. Des initiatives à petite échelle et orientées vers la pratique – comme des concertations autour de cas, des visites de terrain ou des immersions dans des organisations partenaires – constituent un véritable carburant pour l’apprentissage et l’amélioration.
Des cadres assouplis et des laboratoires d’expérimentation offrent un espace pour tester des formes de collaboration intersectorielle, par exemple dans les organisation locorégionales de santé (OLS). Faites preuve de créativité, adoptez une approche orientée vers les solutions et consolidez ce qui fonctionne afin de construire dès aujourd’hui des ponts (même temporaires) vers des mesures structurelles. Ainsi, la collaboration intersectorielle ne restera pas un concept abstrait de politique publique, mais deviendra une réalité tangible pour les usagers des soins, les professionnels de santé et notre société.
