L’approche Value Based Healthcare mise en perspective - Mesurer et améliorer les parcours de soins

Value Based Healthcare, les soins de santé fondés sur la valeur

Le concept de Value Based Healthcare, ou soins de santé fondés sur la valeur, a été formulé par Porter (2010) comme une stratégie visant à améliorer les soins de santé et à en optimiser la valeur pour les patients. Ici, la valeur est définie comme les résultats obtenus par rapport au coût permettant de les atteindre.

À l’heure actuelle, la transparence et la comparabilité en ce qui concerne le coût et la qualité des soins prodigués ne sont pas suffisantes dans le secteur des soins de santé. D’où l’objectif de cette recherche doctorale (vous pouvez consulter la thèse de doctorat ici) de développer des méthodologies destinées à mesurer ces aspects tout en créant un test de performance permettant aux hôpitaux de se comparer.

Énoncé du problème Recherche doctorale :

Comment mesurer les coûts et les résultats des soins de santé et utiliser ces informations pour les améliorer ?

Défense de doctorat de Sarah Misplon

Question de recherche 1

Comment mesurer les résultats des soins et utiliser ces informations pour les améliorer ?  

Une étude de cas, menée à l’AZ Delta et portant sur des patients atteints d’un cancer du poumon, a exploré comment mesurer les résultats cliniques ainsi que ceux rapportés par les patients, et comment utiliser ces informations pour améliorer les soins. Alors que les résultats cliniques sont rapportés par l’équipe soignante, les résultats rapportés par les patients (PROMs) proviennent des patients.

Pour ce faire, ces derniers ont reçu un questionnaire hebdomadaire portant sur un certain nombre de symptômes (nausées, douleurs, fatigue...). En outre, plusieurs questions relatives aux besoins psychosociaux et financiers ont été incluses dans l’enquête. (Misplon et al., 2022)

Leçons tirées de l’étude :

• Il est important de disposer d’une équipe de soins pluridisciplinaire pour répondre aux préoccupations cliniques, psychologiques, palliatives, financières et familiales des patients.

• Les données communiquées doivent faire l’objet d’un suivi adéquat.

• Le leadership prodigué par la direction et les médecins est un élément clé du processus d’implémentation.

• Nous recommandons l’utilisation d’un outil numérique plutôt que la communication des PROMs sur papier. Un tel outil devrait (1) permettre la collecte des PROMs et des résultats cliniques ainsi que (2) la visualisation de ces données à l’aide de tableaux de bord, et (3) fournir un feed-back aux équipes cliniques et aux patients.
  
  En outre, les données communiquées par voie numérique peuvent être utilisées pour d’autres recherches, pour l’évaluation de la qualité du processus de soins et pour des cycles d’amélioration.

La recherche doctorale n’a pas exploré les implications cliniques de l’utilisation de questionnaires. Ces aspects ont été examinés au sein de la même population à l’AZ Delta par Demedts et al. (2021). Ils ont conclu que la mise en œuvre de soins fondés sur la valeur est bénéfique pour les soins cliniques quotidiens des patients atteints d’un cancer du poumon. Les patients du parcours de soins ont dû se rendre aux urgences beaucoup moins souvent (3,5 % vs. 4,8 %, p 0,04) et ils ont séjourné moins longtemps à la clinique de jour (2,5 heures vs. 4,1 heures, p < 0,05) par rapport aux soins standard. Chez les patients atteints d’un cancer du poumon de stade IV, la survie globale était significativement plus élevée dans le parcours de soins (447 jours (IC 95 % 379-663)) qu’avec les soins standard (286 jours (IC 95 % 191-400)) (p = 0,025).

L’évaluation comparative des résultats est également un aspect important de la mise en œuvre de la VBHC. Pour permettre une analyse comparative, les résultats cliniques et les résultats rapportés par les patients ont été recueillis auprès de patients atteints de cancer du poumon au sein de l’AZ Delta ainsi qu’au sein du ZOL un autre grand hôpital belge.  

Question de recherche 2

Comment mesurer le coût des soins ?

Mesurer le coût des soins et le rendre transparent pour les équipes cliniques est un autre élément clé des soins fondés sur la valeur. C’est pourquoi la deuxième question de recherche évaluait comment mesurer le coût des soins. 

L’objectif de cette question de recherche était de sélectionner une méthode qui permette de répartir les coûts au niveau du patient et de la pathologie du point de vue des prestataires de soins de santé, en mettant l’accent sur les coûts hospitaliers. La condition était que la méthode soit reproductible et automatisable afin de permettre une analyse comparative entre les hôpitaux. Elle doit donc utiliser au maximum les informations disponibles dans les systèmes d’information hospitaliers.

Conclusion

L’attribution de tous les coûts à un DRG par top-down micro-costing a été retenue comme la méthodologie la plus appropriée pour attribuer les coûts à un patient. 

La méthode de calcul des coûts comporte six étapes : 

Question de recherche 3

Test de performance des processus et des coûts des soins dans les hôpitaux belges

La troisième question de recherche portait sur le rôle crucial que joue le benchmarking dans la mise en œuvre de soins fondés sur la valeur. L’objectif de cette question de recherche était d’explorer la faisabilité de l’établissement d’un test de performance entre les hôpitaux et d’identifier les défis et les points d’apprentissage. 

La thèse de doctorat décrit les constatations d’une première étude pilote, à laquelle ont participé six hôpitaux belges et qui s’est concentrée sur les données relatives aux processus et aux coûts de 2019. Cet échantillon d’hôpitaux se composait de deux grands hôpitaux (chiffre d’affaires en 2019 > 250 millions d’euros), de deux hôpitaux de taille moyenne (chiffre d’affaires en 2019 compris entre 100 et 250 millions d’euros) et de deux petits hôpitaux (chiffre d’affaires en 2019 < 100 millions d’euros). Les données des résultats n’ont pas encore été incluses dans ce premier projet pilote.  

L’objectif à long terme de cette étude est de répéter ce test de performance chaque année et de l’améliorer et de l’étendre progressivement. Cette étude comprenait une allocation complète des coûts, ce qui signifie que tous les coûts de l’hôpital ont été alloués à la visite des patients.

Une méthode reproductible et automatisable de calcul des coûts a été établie pour permettre à l’avenir une analyse comparative entre un plus grand nombre d’hôpitaux. Pour atteindre cet objectif, les informations comptables et d’activité disponibles dans les systèmes d’information des hôpitaux ont été utilisées pour l’année 2019. 

La méthodologie globale utilisée dans le test de performance était le top-down micro-costing. Les coûts ont été calculés au niveau détaillé du patient et de la visite, puis agrégés en fonction du diagnostic du patient et de la gravité de la maladie, à l’aide du système de classification des diagnostics liés à l’hospitalisation (DRG) et de la gravité de la maladie (SOI). Ce système regroupe les patients en fonction de leurs caractéristiques cliniques et de la consommation prévue de ressources. En Belgique, chaque hospitalisation et chaque visite de jour est affectée à un DRG et à un SOI sur la base des diagnostics, des procédures et des facteurs démographiques du patient.  

Ce test de performance a été amélioré au-delà de la portée de cette recherche doctorale dans le cadre de l’approche Value4Health et a été étendu à 11 hôpitaux avec des données de 2021 et à 13 hôpitaux avec des données de 2022. Les bénéfices ont également été inclus dans le test de performance. Cela permet, d’une part, de comparer davantage d’hôpitaux et, d’autre part, de calculer et de comparer les marges associées à chaque service, visite et pathologie. 

Question de recherche 4

Impact des optimisations sur les coûts et les résultats des parcours de soins - Onco@home

La quatrième question de recherche comparait l’expérience du patient, le coût et le bénéfice de l’hospitalisation à domicile en oncologie avec les soins hospitaliers classiques. Les résultats ont déjà été documentés en détail dans un précédent article : Onco@home : Hospitalisation à domicile, la voie à suivre !

Autres aspects des soins fondés sur la valeur et recherche future 

Cette recherche doctorale a étudié comment les éléments des soins fondés sur la valeur peuvent être appliqués dans la pratique au moyen d’études de cas détaillées. Certains aspects ne sont pas entrés en ligne de compte et offrent la possibilité d’une recherche plus approfondie.  

Coût du cycle complet de soins  

Cette recherche doctorale a mis en place un test de performance avec six hôpitaux, comprenant des indicateurs cliniques et des indicateurs de processus. Les coûts ont été cartographiés par séjour. Selon la théorie des soins fondés sur la valeur, il est important d’identifier les coûts de l’ensemble du parcours de soins. À l’heure actuelle, il est difficile d’y parvenir sur la base des données disponibles en Belgique, étant donné que la pathologie (DRG et niveau de gravité) est enregistrée par séjour et non pour l’ensemble du parcours de soins. Il est également difficile d’extraire et de relier les données relatives aux patients des soins primaires et secondaires. Il y a donc là matière à poursuivre la recherche. 

Benchmarking des coûts et des résultats  

Le test de performance mis en place s’est concentré sur les données relatives aux processus et aux coûts. Cependant, les indicateurs de qualité ne sont pas encore inclus dans ce test, mais le modèle de données créé pour chaque hôpital contient des données pseudonymisées sur les coûts et les processus de chaque visite à l’hôpital. Comme toutes les visites des patients sont incluses dans la base de données, ce modèle de données peut être relié à d’autres systèmes et bases de données, tels que les dossiers médicaux électroniques, les résultats cliniques ou rapportés par les patients, ou encore les registres de qualité. Cela permettra, par exemple, d’inclure à l'avenir des indicateurs de résultats dans le modèle de données par hôpital. Ces indicateurs peuvent ensuite être utilisés au niveau agrégé dans le test de performance. 

Modèle de financement : Transition vers un financement groupé des parcours de soins 

L’un des éléments décrits par Porter et Lee (2013) pour mettre en œuvre des soins fondés sur la valeur est la transition vers des paiements groupés pour les parcours de soins. Ils affirment que les modèles de paiement en vigueur dans les soins de santé, tels que la capitalisation globale et le financement de la prestation, ne prévoient aucune rétribution pour les améliorations de la qualité des soins. Un paiement unique couvrant tous les besoins des patients rétribue les prestataires de soins de santé pour les économies réalisées, mais pas spécifiquement pour l’amélioration des résultats ou de la valeur. Dans un système d’indemnisation basé sur les prestations, où les prestataires de soins de santé sont rémunérés pour chaque service fourni, les prestataires de soins de santé sont rétribués pour l’augmentation du volume, mais pas pour l’augmentation de la valeur.

Selon Porter et Lee (2013), un paiement groupé qui couvre l’ensemble du cycle de soins pour les affections aiguës ou l’ensemble des soins pour les affections chroniques sur une période donnée est le meilleur moyen d’apporter de la valeur. Ces paiements groupés devraient être ajustés en fonction de la gravité de l’affection afin de garantir que les prestataires de soins de santé soient responsables des complications évitables et que la communication des résultats soit rendue obligatoire. Là encore, il serait judicieux de poursuivre les recherches sur la mise en œuvre d’un tel financement groupé et sur son impact sur la qualité et les coûts.

Soins appropriés

Dans le cadre des soins fondés sur la valeur, il est également important que les patients reçoivent des soins appropriés conformes aux normes, aux meilleures pratiques et aux besoins spécifiques de chacun. Toutefois, l’OCDE a présenté des données alarmantes dans son rapport intitulé « Tackling Wasteful Spending on Health » (Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé). On y estime qu’un patient sur dix est victime d’erreurs évitables au cours de son traitement. Plus de 10 % des coûts hospitaliers seraient consacrés à la correction de ces erreurs. (OCDE, 2017). 

Des mesures sont déjà prises pour comprendre la pertinence des soins. En Belgique, le site web « Vers une Belgique en bonne santé » permet de mieux comprendre les variations dans l’utilisation des antibiotiques, de l’imagerie médicale... Par ailleurs, le rapport de l’OCDE intitulé « Panorama de la santé » (OCDE, 2023b) fournit des données sur les variations entre les États membres. En outre, des rapports spécifiques de l’OCDE, tels que « Profils sur le cancer par pays : Belgique 2023 » (OCDE, 2023a), donnent un aperçu de la sur-utilisation et de la sous-utilisation par rapport aux autres pays de l’OCDE. Il est important de tirer des enseignements de ces données et de mettre en place des améliorations.  

L'implication des patients

L’un des principaux défis de la mise en œuvre de soins fondés sur la valeur est d’impliquer les patients. 

Cela peut se faire à trois niveaux différents :

1. Il est important d’impliquer les patients dans le choix de leurs propres soins, par le biais d’une prise de décision partagée ou en discutant des informations des PROMs avec leur prestataire de soins de santé.

2. L’implication des patients est cruciale pour l’amélioration de la qualité du processus de soins, car ils sont les mieux placés pour savoir ce qui est important pour fournir des soins fondés sur la valeur.

3. Les patients peuvent participer à l’élaboration des politiques de santé en étant représentés dans des associations de patients.

Utilisation secondaire des données 

La présence d’une plateforme de données qui permet le partage des données est un pilier essentiel de la fourniture de soins fondés sur la valeur. Cet élément figurait déjà dans l’agenda stratégique de Porter et Lee (2013). Depuis lors, plusieurs étapes importantes ont été franchies en Europe et en Belgique. 

Toutefois, ces initiatives n’en sont encore qu’à leurs balbutiements et les données sur les résultats à mettre en relation avec les données sur les processus et les coûts ne sont pas accessibles au public en Belgique. Une recommandation politique importante consiste à prendre les mesures prévues par le gouvernement fédéral belge en vue de l’utilisation secondaire des données dans le cadre de l’Agence belge des données de santé (ADS).

Conclusion

La VBHC est présentée comme une stratégie fondamentalement nouvelle dont l’objectif ambitieux est de transformer les soins de santé et de fournir des soins de haute qualité tout en optimisant les coûts.

Dans le cadre de cette recherche doctorale, nous avons développé des méthodologies pour certains éléments essentiels. Mais les possibilités d’approfondissement de la recherche montrent clairement que le chemin vers une mise en œuvre complète de la VBHC est loin d’être terminé et qu’il reste encore de nombreuses étapes à franchir pour parvenir à des soins fondés sur la valeur. 

Bibliographie

Demedts, I., Himpe, U., Bossuyt, J., Anthoons, G., Bode, H., Bouckaert, B., Carron, K., Dobbelaere, S., Mariën, H., Van Haecke, P., & Verbeke, W. (2021). Clinical implementation of value based healthcare: Impact on outcomes for lung cancer patients. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands), 162, 90-95. https://doi.org/10.1016/j.lungcan.2021.10.010  

Misplon, S., Marneffe, W., Himpe, U., Hellings, J., & Demedts, I. (2022). Evaluation of the implementation of Value-Based Healthcare with a weekly digital follow-up of lung cancer patients in clinical practice. European Journal of Cancer Care, e13653-e13653. https://doi.org/10.1111/ecc.13653  

OECD. (2017). Tackling Wasteful Spending on Health. OECD Publishing, Paris. https://doi.org/10.1787/9789264266414-en

OECD. (2023a). EU Country Cancer Profile: Belgium 2023. OECD Publishing, Paris. https://doi.org/10.1787/9a976db3-en  

OECD. (2023b). Health at a Glance 2023. OECD Publishing.  

Porter, M., & Lee, T. (2013). The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business Review, 91.  

Porter, M. E. (2010). What Is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024